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篇名: DRGS 二代健保~你了解了嗎
作者: ƸӜƷM☆nicaƸӜƷ	日期: 2010.09.04　　天氣: 　心情:

下面文章：轉載自MONEY雜誌

60歲的陳老先生因腦中風住院，原本應住院2個星期，觀察是否會二次中風，

但醫院卻在第5天要求老先生出院，家屬得自行承擔照顧風險。

在D R G s （ D i g n o s i s R e l a t e dGroups，住院診斷關聯群）制度上路後，

這種被迫提早出院的病人會愈來愈多，

而民眾先前所購買的「住院才賠」的商業醫療險，則因住院天數減少，理賠金額也會跟著縮水。

每年繳一樣的保險費，卻因健保局對醫院實施新的住院給付制度DRGs，權益間接受到影響，

因此，

每一個有買醫療險的消費者都應該了解什麼是DRGs，並思考新的投保策略。

2大改變，住院天數降，門診手術增

所謂動態路徑誘導系統，是健保局給醫院“住院給付費用“的依據標準。

舉例來說，一名病患住院後，

健保局會依照病人的年齡，性別，有無並發症，手術等條件，將病人歸類為DRG1，DRG2 等，

計算出這類病人住院期間所需的醫療花費，

然後以定額方式給付醫院費用，而且每一種住院狀況都有最高給付金額，

不再讓醫院實報實銷，因此這種支付制度又稱為“包裹式支付“ 。

在動態路徑誘導系統制度下，醫院將醫療照護的流程標準化，

讓病人直到出院為止都能維持一定的醫療水準，

因而獲得較好的照護品質與療效。

門診手術能解決的問題便在門診實施，

可以減少不必要的檢查，用藥及住院天數，

同時也降低院內感染的機會。

不過，健保局為了避免人球事件發生，

包括癌症，精神病患，試辦計畫，血友病，愛滋病，罕見疾病，

以及凡是住院超過30 天的住院個案都不會納入動態路徑誘導系統支付制度內。

此外，健保局也會建立監控指標，像是出院後再回急診比率，

重覆入院比例等，來觀察病人是否被迫提早出院。

但上有政策，下有對策。

依造美國在實施動態路徑誘導系統制度初期的經驗顯示，

醫療院所出現了2大改變，包括平均住院天數減少14.6 ％，門診手術卻爆增一倍。

4大檢視重點，動態路徑誘導系統上路投保新策略

可以想見的是，台灣醫療院所在營運考量下，未來也有可能出現這2 大改變。

因此2 位保險專家，包括國際認證理財規畫顧問CFP資格資格資格資格侯秀靜，

以及台灣99 醫療險比較網執行長王建民建議，

民眾可以把握以下4個重點，重新檢視並加強保障缺口。

優先檢視重點一住院日額

雖然日額型住院醫療險會因動態路徑誘導系統實施後病人住院天數減少，

理賠天數也跟著下降，

但因目前各大醫院病房費差額仍需自費，且住院病房費不斷提高，

因此最基本的日額型住院醫療險還是不能少。

對策買適當額度即可

所謂適當住院日額額度是指，如果生病住院，你會在哪家醫院治療，

那間醫院的單人或雙人病房一天病房費是多少？

這就是你所需要投保的最低額度。

建議可以採用終身，定期險互相搭配。

如果買的住院日額理賠金超過5000 元，可以詢問保險公司是否可以調降到5000元，

把多出的保費轉換到實支實付型住院醫療險。

優先檢視重點2 實支實付

雖然住院天數減少，但是住院期間該做的檢查，治療，手術等費用並不一定會跟著減少，

甚至有可能醫院會把無法向健保局申請到的費用，

轉嫁到病患身上變自費，

所以民眾最好先檢視自己的商業保險中有沒有購買實支實付型的住院醫療險。

對策提高額度

實支實付型住院醫療險只要有收據就會理賠，

所以沒有的民眾最好要加保，或是購買日額或實支實付二擇一給付的醫療險。

已經有投保的保戶，還要看理賠額度夠不夠，建議每次住院的實支實付額度上限最好超過10 萬元。

主要是因為像人工軟骨，心臟支架等，好一點的人工組織價格都要超過10 萬元，而這些都必須自費。

優先檢視重點3 門診手術

隨著動態路徑誘導系統上路，

部分醫院可能會將住院手術改為門診手術，因此保戶最好翻一下保單條款，

看看是否有門診手術理賠這一項，

通常早期購買的終身醫療險或定期醫療險都沒有門診手術理賠。

對策增加手術醫療險附約

部分保險公司有販售以手術為主約的定期或終身醫療險，

也有保險公司提供手術醫療險附約，這些保險都包含門診手術理賠，

保險公司會依照手術的項目給予定額給付。

以保費來說，附約最經濟實惠，不過不是每個人都可以增購手術醫療險附約，

還要看當初所購買的主約是否可以附加手術險。

優先檢視重點4 一次給付型醫療險

由於動態路徑誘導系統是以“住院“為前提的支付制度，

所以對於一次給付型的商業醫療險影響較小。

而一次給付型醫療險除了實支實付型住院醫療險外，

主要還包括重大疾病險，癌症險，其中癌症險的檢視重點要看並發症有沒有理賠，

因為早期的癌症險對於並發症大多是不理賠的。

但是隨著癌症所衍生的並發症愈來愈多，因並發症引起的治療費用愈來愈高，

因此這項保單條款成為民眾購買醫療險要特別留意的投保細節。

對策視預算加保

由於重大疾病險保費並不便宜，

因此建議在購買實支實付型住院醫療險後，

還有能力的保戶先加保癌症險，其次是重大疾病險。

而以一個家庭來說，身為家庭經濟主要支柱的父親或母親，

要優先替自己加保這種一次給付型醫療險，有能力時再幫小孩加保。

一次性給付型醫療險，留意理賠條件+保障期間

總的來說，在動態路徑誘導系統上路後，

不一定要住院才會理賠的“一次給付型“醫療險，對民眾來說保障會較為全面，

但要提醒的是，此類保險還是必須經過等待期後才會理賠，醫療險通常是保單成立30天后才會理賠。

還要注意的是，重大疾病險，防癌險各保險公司的保障項目及規定不盡相同，

像原位癌在重大疾病險中是不給付項目，或者腦中風必須達某種程度才符合理賠規定等。

此外，投保這類一次給付型醫療險必須特別注意理賠條件及保障期間。

目前市面上一次給付型的定期險，保費較終身險便宜，

但隨著年齡增長，保費也會愈來愈高，而且可能發生無法續保的情況，

建議民眾在規畫時務必詳加了解理賠的項目及規定，才能滿足自身需求。

本文由貨幣錢雜誌提供

2010/07/23提供機構：MONEY雜誌

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