下腹部疼痛與經痛(二)

吳伯瑜醫師 

週期性的疼痛

    最常引起週期性的疼痛就是經痛，在有月經的女性當中，有將近一半的人會有經痛現象，經痛可分成原發性的經痛及續發性的經痛，原發性的經痛指的是沒有骨盆腔的病變，續發性的經痛則是可以找到骨盆腔的異常，原發性的經痛通常在初經開始後1到2年，排卵狀況正常後發生，而且可能持續到40幾歲，續發性的經痛會在初經後好幾年才慢慢產生，在沒有排卵的週期也可能產生疼痛。

1.      原發性經痛：造成原發性經痛的原因是因為子宮內膜的前列腺素產生過度旺盛，造成子宮強烈收縮及缺血。前列腺素在成熟的子宮內膜也就是黃體期的子宮內膜特別容易產生，這也是為什麼有排卵的週期比較會痛的原因。
症狀：疼痛通常發生在月經開始之前的幾個小時或月經開始以後，而且會持續1至3天，恥骨上會有痙攣性的疼痛，有時會伴隨著腰酸，疼痛也可能牽連到大腿，噁心、嘔吐、腹瀉的情況也很常見，嚴重的病人甚至可能暈倒，按壓肚子、按摩腹部或改變姿勢會減少經痛的症狀，這與其他因為化學刺激或是感染造成的腹膜炎不同。
診斷：要排除掉其他可能造成經痛的病因，同時醫師會詳細了解病人的過去病史 、月經狀況，經痛的發生是不是週期性的而且十分規律，在做內診時，原發性經痛的人子宮、卵巢或者是其他臟器都是完全正常的。
治療：非類固醇類的止痛藥(前列腺素抑制劑)，對於原發性經痛的療效 可以達到80%以上，許多女生害怕服用止痛藥，怕成癮，或是怕藥物愈來愈沒效，其實一個月服用幾次藥，並不需要擔心這些問題，但是這些藥物要在經痛發生前或剛剛發生時就開始服用，每6~8個鐘頭就要服用一次效果才會比較好，在藥物的選擇時，至少要嘗試過3種以上的藥物，而且要經過4~6個月的治療週期才能夠確定藥物的效果，部分對藥物有過敏或有胃潰瘍的人必須選擇其他的替代藥物服用，如果妳剛好也有避孕的需要，不排斥，也沒有服用避孕藥的禁忌時，避孕藥不失為一個良好的選擇，大約有超過90%的原發性經痛病人在服用避孕藥後疼痛可以得到緩解，如果上面的治療都沒辦法發揮效果時，一些類固醇或者是較強的麻醉止痛藥可以選擇性的使用，但是醫師也會評估患者的精神狀態或心理因素的影響。除了這些治療之外，針灸或者是經皮的電刺激治療，目前也有越來越多的人認為可以發揮效果。
　

2.      續發性經痛：通常發生在初經以後幾年才開始，主因是骨盆腔有 病變造成經痛的情形。
症狀：疼痛通常在月經來潮前的1~2週就開始，而且會持續到出血停止之後幾天才慢慢緩解，病因相當的多，子宮內膜異位是最常見的原因，其次是子宮的腺肌症或是子宮內避孕器造成的疼痛等等。
診斷：超音波、內診、血液檢查、腹腔鏡都是可能需要的工具，目的也就是找到可能造成疼痛的病因。
治療：續發性經痛與原發性經痛不同，一些非類固醇類的止痛藥或口服避孕藥在治療疼痛的效果不如原發性經痛來的好，治療主要還是要針對造成疼痛的病因加以處理，如果藥物治療無效，也可以考慮薦骨前神經切除術，效果可以達到50%至75%。

·         子宮腺肌症：子宮腺肌症指的是子宮內膜的組織長到了子宮肌肉層裡面去，與子宮內膜異位有一些不同，不過，子宮腺肌症、子宮內膜異位及子宮肌瘤常常都會同時存在，子宮肌腺症比較容易發生在40歲左右的女性，發生的症狀除了經痛之外也會有性交疼痛、經血過多的現象。子宮腺肌症的診斷，通常是由臨床上的症狀以及超音波影像等等來做為判斷，但是如果要確定的話，需要取子宮的組織做病理檢查才行，也就是要手術，可是對大部分的人來說，這個步驟其實是沒有必要的，因為大部份的其實沒有明顯的症狀，而且就算診斷確定，通常也不會改變治療的方式。實際上在手術之前懷疑有子宮肌腺症的病人在子宮切除後確定有的比例大約只有48%。治療的方式有藥物、手術、荷爾蒙療法等等。
　

3.      殘餘卵巢症候群：有些曾經有嚴重子宮內膜異位或骨盆腔發炎的病人，在接受了子宮切除及卵巢切除的手術之後常會產生慢性的腹部疼痛，這些疼痛是因為在手術的過程中，卵巢很難切除，所以遺留下來一些卵巢組織所造成的。
症狀：病人會有骨盆下側方的疼痛，而且會隨著排卵或黃體期有週期性的疼痛產生，也就是明明已經切除了卵巢，可是還有週期性的疼痛，疼痛可能伴隨著泌尿道或腸胃的症狀，症狀通常會在卵巢切除手術之後2~5年內發生。
診斷：除了病人有接受卵巢切除的病史之外，在超音波底下可以發現殘餘的卵巢組織，如果病人已經接受兩側的卵巢切除，可是血液檢查卻發現女性荷爾蒙及濾泡刺激素還保留在更年期前的狀態，這些都可當作診斷的參考。
治療：治療可分為藥物治療及手術治療，藥物治療是一般首要的考慮，可以使用療得高、高劑量的黃體素或是避孕藥等等來做為治療的選擇，如果不考慮金錢的因素，促性腺激素釋放素也是一個良好的治療選擇，手術則要相當謹慎，因為腹部內通常有嚴重的沾粘，所以可能無法使用腹腔鏡的方式，如果直接開腹，也要小心手術可能造成膀胱、腸道損傷或血腫。

慢性骨盆腔或下腹疼痛

    會造成慢性骨盆腔疼痛的原因非常的多，從子宮內膜異位到神經血流受到壓迫都有可能，有12~15%的女性會受到這個問題的困擾，覺得焦慮沮喪，連帶的婚姻、生活、工作都可能受到影響，治療慢性骨盆腔疼痛的效果常常不是很好，甚至於在已經因為疼痛而切除子宮的病人當中，有30%還是沒有辦法解除疼痛。此外，根據統計指出在接受了腹腔鏡手術的病人當中有20~80%沒有辦法發現骨盆腔內有任何的異常。診斷時醫師會針對可能發生骨盆腔疼痛的原因做徹底的病史及理學檢查，檢查會涵蓋生殖器官、腸胃道、肌肉筋骨的疼痛或泌尿道等等。醫師可能會問到疼痛的位置、疼痛牽引的部位、疼痛的嚴重程度、什麼樣的姿勢會減輕疼痛或什麼樣的動作會加重疼痛、與月經的關係、有沒有生活的壓力事件、工作的狀態、運動情形、有無性交疼痛等等，在就診前如果可以先了解這些問題，對於醫師診斷會有很大的幫助。

■ 造成慢性下腹痛的婦產科病因

    最常見的婦產科病因要算是子宮內膜異位及骨盆腔沾粘了，其他可能造成的因素還包括子宮肌瘤、卵巢腫瘤或是骨盆腔脫垂，下面我們就針對其中主要的一些原因加以探討：

1.      子宮內膜異位：在因為慢性骨盆腔疼痛做腹腔鏡檢查的女性病人當中，可以發現有15~40%的人有子宮內膜異位的情形，子宮內膜異位會產生慢性發炎的狀態，但是為什麼會造成疼痛其實病因並不是非常清楚，子宮內膜異位產生的地方或嚴重程度有時與疼痛不成比例，事實上有30~50%的子宮內膜異位症病患不管疾病嚴重程度如何都沒有疼痛的狀況產生，但是有些手術時發現不嚴重的病人卻痛得死去活來。儘管如此，如果子宮內膜異位侵犯到陰道深部或者是子宮間椎的韌帶就會產生很典型的性交深部疼痛，相關資料請參考子宮內膜異位一文。
　

2.      腹腔或骨盆腔沾黏：沾黏產生的原因可能是手術、感染的後遺症，不過沾黏的嚴重程度或部位常常與疼痛不成比例。
症狀：沾黏產生的疼痛通常是腹部沒有特定位置的悶痛，疼痛通常 常不定時，而且因為沾粘會影響到腸胃的蠕動，所以腸胃的症狀，例如便秘、腹瀉等等相當常見，如果嚴重的話，甚至於可能造成腸胃道的阻塞。
診斷：在診斷沾黏的時候，最重要是要排除其他造成疼痛可能的因素，腹腔鏡是最常使用的方式，最近也有一些學者專家利用局部麻醉 及鎮靜藥物，讓病人在有局部意識的狀態之下，利用迷你型的腹腔鏡去碰觸發現沾黏的部位，然後讓病人感覺是否產生疼痛，找到造成疼痛的位置，這樣的診斷方式可能比較準確，但是因為個案不多還需要進一步的研究。
治療：除了針對症狀給予藥物治療之外，手術也是選擇之一，不過手術分離沾黏後病人能夠獲得的改善程度每個人都有差異，比較嚴重的沾粘，或是病人沒有焦慮、沮喪或家庭社會因素合併在內的話，手術的效果會比較好一些，所以在用手術清除這些沾粘之前一定要徹底評估病人是不是有其他心理因素造成疼痛。
　

3.      骨盆腔充血(骨盆腔鬱血症候群)：1954年泰勒學者發現情感或壓力的因素可以導致自主神經失調間接會造成平滑肌的痙攣，使得子宮及卵巢的血液回流受到阻礙，這些狀況可能與慢性疼痛有相關，不過，懷孕或產後的婦女也同樣會有骨盆積血的情形，但是她們通常沒有明顯的疼痛，所以骨腔充血與疼痛的關係目前還需要更進一步的研究。
症狀：典型的症狀包括了下腹及下背疼痛、經痛、性交疼痛、不正常的子宮出血、慢性疲勞或 腸胃道症狀，疼痛通常從排卵期開始一直持續到月經結束，子宮在檢查的時候可以發現會比較大，卵巢同樣也有腫大的現象，內診時可發現子宮旁的一些組織會產生疼痛。
診斷：子宮的血管攝影是主要的診斷方式，其他像是超音波、核磁共振或腹腔鏡也都可發現骨盆腔有充血或是靜脈曲張的現象，但是這些診斷有些是相當昂貴或需要麻醉，對病人來說不見得十分方便，所以在診斷時必須考量病人的實際症狀的嚴重程度再做最適當的選擇。
治療：治療骨盆腔充血的方式，主要有三種，一是荷爾蒙治療，對於疼痛的控制一般來說相當有效果。二是骨盆腔靜脈的栓塞治療，但是這種治療不管是在花費或是技術上都有相當的難度。三是子宮切除，如果已經確定不會再有生育的問題，子宮切除也是可以考慮的方式。
　

4.      輸卵管卵巢發炎(骨盆腔發炎)：輸卵管、卵巢發炎產生的多半是急性症狀，但是披衣菌或黴漿菌的感染有可能造成慢性的輸卵管發炎，另外，擁有多個性伴侶的女性也可能因為反覆的感染造成長期的疼痛，淋病所造成的骨盆腔發炎也有可能造成反覆性的感染。在診斷時醫師除了可發現內診時產生有典型的骨盆腔感染庝痛外，血液檢查可以發現白血球上升，如有需要，針對淋病或披衣菌的子宮頸的檢查或培養也可以考慮做。藥物治療還是主要的方式，如果藥物治療無效，可以考慮做腹腔鏡檢查，除了檢查是否有其它病因造成疼痛，也可以取得骨盆腔的液體做培養以確定有無感染。

■ 造成慢性下腹痛的腸胃道病因

    子宮、子宮頸及卵巢等等的器官與盲腸、乙狀結腸及直腸都有相同的神經分佈，這些神經會傳導的疼痛的感覺，經過交感神經達到脊椎的胸椎第10節到腰椎第1節的地方，所以疼痛發生時，常常很難區別是那個位置出了問題，充份了解病史、詳細的檢查是找到病因的不二法門。

1.      腸道激躁症：它是造成下腹疼痛最常見的病因之一，在因為慢性骨盆腔疼痛由別的科轉介給婦產科的病人當中，有60%的病人其實是因為這個因素引起的，腸道激躁症的病因並不清楚，可能與心理、生活壓力有一定的關係。
症狀： 腹痛、腹脹、排氣、便秘與腹瀉交替、吃了高脂等刺激性的東西就會增加腹痛的程度、壓力、焦慮、情緒低落、月經來潮都會造成腹痛，痛的感覺多半是間歇性的絞痛，有時也可能一直持續，痛的部位多在左下腹。
診斷： 診斷是依據病人的症狀及醫師的檢查做為判斷，根據RomeII的診斷標準，在過去12個月內有12週以上，連續或間歇發作的腹部疼痛，而且合併有二到三個以下的症狀：1. 排便後腹痛減輕 2. 有腹痛時排便次數增加 3. 有腹痛時大便較軟或是腹瀉，但是由於有三成左右腸胃真的有器官上毛病的人也有上面的狀況，所以在診斷上有一定的困難，其它血液、大腸鏡、糞便檢查也是、X光腸道顯影檢查也是需要的，這樣才能排除一些器官上的實際問題。
治療： 治療還是以藥物為主，不過效果大多不是很理想，由於許多人是因為有心理、工作壓力、焦慮的問題， 解決這些問題對於疼痛有相當的助益，目前也有一些新藥陸續研發，也希望能及早解決這種煩人的問題。

■ 造成慢性下腹痛的泌尿道病因

1.      尿道症候群：指的是有解尿疼痛、尿急等狀況，但是卻找不到膀胱或是尿道的異常，發生的原因目前並不十分清楚，可能是潛在的感染、尿道阻塞、心理因心、或是過敏反應等等。
症狀：頻尿、尿急、恥骨上方疼痛，也可能有性交疼痛、陰道痛、尿失禁等現象。
診斷：尿液檢查或是培養，排除尿路感染的可能性，內診也要仔細檢查尿道口有無過敏紅腫，陰道的感染也要注意，如果有需要，也可以做膀胱鏡檢查有沒有其它的病因。
治療：如果以前常有泌尿道感染的人，可以給予較低劑量，較長時間的抗生素治療，因為這些人可能還是有感染，只是沒有完全反應在尿液檢查上，對於更年期的人，可以給予局部的女性荷爾蒙治療，如果實在找不到病因，生物迴饋療法可能幫得上忙。
　

2.      間質性膀胱炎：發生的女性比男性多，大部份是發生在40至60歲的年齡層，發生的原因可能是自體免疫失調，也可能與心理壓力有關係。
症狀：解尿疼痛，夜尿，血尿，恥骨上、陰道、會陰疼痛都很常見，在解尿後症狀會減輕。
診斷：依據症狀及膀胱鏡的典型的發現可以做為判斷。
治療：因為病因不是很清楚，治療沒有標準的方法，抑制痙攣藥物、消炎藥、抗憂鬱劑都有一定的效果。膀胱注水的方式、雷射等等也都可以達到療效。

■ 造成慢性下腹痛的神經肌肉病因

1.      腹部皮下神經壓迫或傷害：雖然它可能自然發生，但是因為皮下神經在下腹部是多半是直向的，所以常在在腹部手術用橫向的皮膚切口(例如剖腹生產)後產生這些症狀。
症狀：疼痛發生在局部的傷口附近，特別是兩側，會有燒灼麻痛感。
治療：大部份的病人症狀不嚴重，所以並不需要特別的治療，少部分的人可以每隔一段時間局部注射止痛劑，如果症狀真的很嚴重，也可以考慮用冷凍神經破壞或是神經切除等方式治療。
　

2.      肌肉筋膜疼痛症候群：佔了慢性下腹痛的15%左右，大部份的人都可以找到在引發疼痛的痛點，壓力、睡眠、內分泌問題、外來傷害都可能是原因。
症狀：在月經來之前或是碰觸到腹部痛點時會特別痛，當膀胱、腸子漲時，也可能因為神經的牽連造成疼痛。
診斷及治療：醫師會找到痛點，或是移動大腿、頭部等等方式引發疼痛以幫助診斷。治療可以利用局部麻醉藥物注射痛點，不過如果經過一段時間的治療無法減輕症狀，也要考慮病人其它的心理因素。

■ 造成慢性下腹痛的心理因素

    許多慢性疼痛與心理因素有一定的關係，它也會加重原本的病情，壓力、焦慮、憂鬱都可能是慢性疼痛的來源，所以有些病人在服用了抗憂鬱藥物後疼痛症狀會改善，也有研究顯示孩童時曾遭性侵害的女性日後比較容易產生慢性下腹痛，所以在遇到下腹痛問題時，醫師或是妳都不應該忘了心理因素造成的影響。

總結

    從上面的討論我們可以了解，造成疼痛的因素真的是千變萬化，還有一些較少見的病因限於篇幅沒有加以討論。同一種疾病也可能造成急、慢性或是週期性的疼痛，如何正確的找到病因，解決煩人的問題，有賴醫師與患者共同的努力，也希望大家對為什麼肚子痛有一點基本的概念，在與醫師討論病情時能有更多的互動，也更容易找到治療的方式。